Империя депрессии. Глобальная история разрушительной болезни
Многие стали сравнивать депрессию с обычной простудой, – обе встречаются ужасно часто[318]. На мой взгляд, это неудачное сравнение. Во-первых, депрессия по определению длится больше, чем несколько дней. И, хотя может протекать в легкой форме, в тяжелых случаях причиняет много мучений и лишает жизненных сил. Поэтому существует риск, что любой человек, использующий термин в надежде увеличить осведомленность о депрессии, может, пусть и неосознанно, усугубить путаницу между настроением и болезнью, которой обеспокоено мировое сообщество.
Как мы уже обращали внимание, рост уровня заболеваемости депрессией может трактоваться по-разному. Изобретение новых методов физического лечения, в особенности антидепрессантов, было связано с этими изменениями, но их история будет раскрыта в следующей главе. В этой же я хочу представить несколько практик, связанных с попыткой измерить и подсчитать количество случаев депрессии. Включая создание различных версий численной оценочной шкалы для депрессии, новых психотерапевтических методик, легче изучаемых статистически, а также вычислений категорий населения, более всего подверженных депрессии. Все это представляет собой попытки заключить загадочную болезнь в рамки диагностических пособий, оценочных тестов или статистических измерений, и отчасти похоже на то, если бы мы взяли перманентный маркер и выровняли расплывчатые границы прямоугольников Марка Ротко.
После Адольфа Мейера: рост заболеваемости депрессией
Несмотря на рост числа диагнозов «депрессия» во второй половине XX века, термин был известен за много десятилетий до этого и довольно часто использовался специалистами. Например, о чем я уже говорил ранее, Карл Абрахам упоминал депрессию в своих психоаналитических трудах. Более широкая категория врачей-психиатров постепенно последовала примеру Адольфа Мейера и взяла термин на вооружение. Отчасти, возможно, потому же, почему в свое время это сделал и Абрахам. Фрейд, не будучи психиатром, использовал термин «меланхолия», чтобы говорить о совокупности тех же симптомов. Иногда под меланхолией подразумевали определенный тип депрессии – обычно тяжелые случаи очевидного физического происхождения, но некоторые врачи продолжали попеременно использовать оба термина и добрую часть XX века.
В 1925 году врач Джон Маккерди, обучавшийся в Институте Джона Хопкинса, описал депрессию ровно так, как мы это делаем сейчас: состояние грусти, вялости, ощущение собственной никчемности и гипертрофированной, не имеющей реальных оснований вины[319]. Маккерди писал: «Солнце не светит так, как прежде, деревья не так зелены, даже тело утрачивает живость; руки и ноги деревенеют»[320]. Он видел целый диапазон состояний между настроением и медицинской проблемой. Клиническая депрессия, по его мнению, – состояние сильной беспомощности и отсутствие желания меняться. Врач также разделял психотическую депрессию, с галлюцинациями, и невротическую, когда восприятие реальности не изменяется, но затуманивается мрачными толкованиями. Он жаловался, что депрессия не получает должного исследовательского интереса. Умер он в 1947 году. Спустя десятилетия его надежды оправдались.
Немецкий психиатр Эмиль Крепелин и большинство других исследователей в начале XX века сосредоточились на тяжелых формах болезни. Крепелин стал известен разработкой нескольких принципов группировки серьезных расстройств психики[321] и введением важного термина «инволюционная (пресенильная) меланхолия», означающего приобретенную, а не врожденную, тяжелую депрессию[322]. Уильям Стайрон мог жаловаться на то, что слово «депрессия» невыразительное, но тем, кто желает, чтобы придуманные ими термины завоевали весь мир и узнавались самой широкой публикой, мы не советуем использовать словосочетания вроде «инволюционная меланхолия». Простые слова намного лучше[323].
По мере увеличения заинтересованности депрессией появились новые попытки классифицировать ее подтипы. Широкую популярность получила классификация, разработанная в середине XX века: депрессия могла быть либо эндогенной (то есть иметь биологический и, вероятнее всего, генетический характер возникновения), либо психогенной, или реактивной (появляться в ответ на внешние события)[324]. Суицидальные мысли и бессонница часто считались признаками именно эндогенной депрессии[325]. Эта типология продолжает существовать до сих пор, но она уже лишилась того статуса, который был семьдесят лет назад. Сомневаюсь, что хотя бы в одном случае можно с уверенностью сказать, является ли депрессия эндогенной или психогенной[326]. И даже на пике своей популярности эта классификация подвергалась сомнению среди практикующих психиатров[327].
Влиятельный бостонский психиатр Абрахам Майерсон написал книгу о легких случаях заболевания. Он назвал это состояние не меланхолией и не депрессией, а ангедонией – утратой способности радоваться жизни. Теперь ангедония иногда упоминается как один из симптомов депрессии. Однако по меркам XXI века состояние, описанное Майерсоном, уже считалось бы самой депрессией. Симптомы включали потерю интереса к разным видам деятельности, снижение аппетита, бессонницу, ослабление концентрации и чувство бесцельности[328]. А вот печали среди них не было[329]. Он полагал, что ангедония – порождение напряженной нынешней жизни, но средства избавления от нее придумал еще Гиппократ: физическая активность, отдых и диета. Майерсон писал, что речь не идет о «болезни», требующей медицинского вмешательства, хотя также предупреждал, что серьезные формы такого состояния являются заболеванием и человек нуждается во внимании со стороны врача[330]. Он пробовал лечить ангедонию амфетаминами и стал одним из первых американских врачей, использовавших ЭСТ (электросудорожную терапию).
Трудно определить, когда начался особенный рост интереса к депрессии. В 1980 году вышло третье издание Диагностического и статистического справочника по психическим расстройствам, а семь лет спустя «Прозак» был одобрен для широкой продажи. Ничуть не умаляя важности этого, заметим: депрессия была предметом растущего интереса за несколько десятилетий до этого. В 1950-е годы ИМАО и трициклики стали первыми препаратами, получившими название «антидепрессанты». Возможно, получив в руки «молоток», психиатрия предложила сразу много «гвоздей». Однако до того, как антидепрессанты стали использоваться повсеместно, два знаменитых психиатра назвали тревогу и депрессию основными психиатрическими проблемами[331].
Одним из вероятных факторов стал рост частной практики. Когда психиатрическое лечение концентрировалось в крупных больницах, бо́льшая часть пациентов, которые находились под наблюдением, имели тяжелые заболевания, включая депрессии с психотическими галлюцинациями или кататониями[332]. Многие попадали туда не по своей воле, а были отправлены семьями или органами правопорядка. Наряду с этим, амбулаторная психотерапия стала весьма обычной, добровольной и популярной услугой массового потребления. Во многом роль здесь сыграл успех психоанализа, хотя он никогда не являлся единственной психотерапевтической практикой. Психиатры видели больше пациентов с симптомами депрессии, но чувствовавших себя не настолько плохо, чтобы отправляться на госпитализацию.
Вышеописанную ситуацию весьма легко можно не воспринимать всерьез и посчитать, что врачи занимались лечением «озабоченных здоровых». Безусловно, в связи с ростом спроса на психотерапию, некоторые из тех, кто стал в ней заинтересован, ранее не считались бы больными, а кое-кто и не был таковым даже при самой широкой трактовке болезни и просто искал помощи в решении трудных жизненных задач. Другие попросту стремились к личностному росту, тому, что психолог Абрахам Маслоу называл «самореализацией». Конечно, ничего плохого в оказании помощи людям нет. Но многие другие страдали от тяжелых симптомов. Представленные Карлом Абрахамом или Эдит Джейкобсон случаи были довольно тяжелыми. Хорошо, что этим людям не пришлось выбирать между лечебницей и полным отсутствием медицинской помощи.