Петербургский врач 1 (СИ)

— При этом рана чистая, — закончил я за него.
Он кивнул.
— Да. Именно. Без гноя, без запаха, без выраженного воспаления. Розовые грануляции, края спокойные. На КТ — никаких абсцессов. Делали эмпирическую антибиотикотерапию: цефтриаксон, метронидазол. Эффекта — ноль. Лейкоцитоз умеренный, двенадцать тысяч. Прокальцитонин — ноль целых две десятых. Крепитации нет, на КТ свободного газа практически нет. Разумеется, мы заподозрили некротизирующий фасциит и анаэробные инфекции, но почти без газа, без боли, без тошноты, с таким лейкоцитозом и особенно с таким прокальцитонином это нереально. Поэтому главные версии — кардиогенный шок, тромбоэмболия лёгочной артерии, послеоперационный сепсис без явного очага, инфаркт кишечника, несостоятельность швов с формированием закрытой полости. Но и они не все объясняют.
  
— А КТ грудной клетки делали? — спросил я. — Пациент с мерцательной аритмией после операции — классический кандидат. Тахикардия, гипотония, спутанность сознания, бледность — все укладывается.
— Разумеется, делали. — Волков, как мне показалось, немного обиделся от такого вопроса. — Массивных тромбов в главных стволах нет. Но вы же видите его гемодинамику — давление рухнуло, контрастирование получилось так себе. Периферию видно плохо. Стопроцентно исключить тромбоэмболию мелких ветвей нельзя. Так что пока нет другого диагноза, эту версию держим в уме.
— Лактат брали? — спросил я, не сбавляя шага.
Волков кивнул.
— Два и девять. Повышен, но без драматизма. Ползёт вверх, но медленно.
— Почки?
— Креатинин сто шестьдесят восемь. Диурез за последние шесть часов — около ста пятидесяти миллилитров. Не анурия, но и не норма.
— Гемоглобин?
— Был сто двенадцать, сегодня сто десять. Активной кровопотери нет.
Двери лифта открылись на этаже реанимации.
— Ничего не сходится, — вздохнул Костенко. — А человек тем временем уходит. Инфекционист тоже только руками развел. Ничего толкового подсказать не смог.
…Мы вошли в палату. Пациент лежал бледный, с восковым оттенком кожи. Глаза полуоткрыты, взгляд блуждающий.
Я подошёл ближе, взял его за руку. Кожа была прохладной, влажной.
— Игорь Владимирович, скажите, где болит?
Он посмотрел на меня мутным взглядом.
— Нигде особо… Плохо мне…
Я осторожно пропальпировал область операционного поля. Рана действительно выглядела спокойно — аккуратные швы, никакой гиперемии, никакого отёка, никакой крепитации.
— Больно?
— Почти нет… Немного тянет…
Мы пошли в ординаторскую.
— Надо посмотреть КТ, — сказал я.
Сел за монитор и пролистал серию.
— Гематома, — сказал я, показав пальцем.
— Ну да, — согласился Волков. — Небольшая послеоперационная гематома. Это нередкая история. Нагноившаяся гематома могла бы дать похожую клинику интоксикации… отчасти, конечно. Но по УЗИ и КТ всё чисто. Жидкости нет, ложе сухое.
В стандартном для просмотра живота мягкотканном окне гематома выглядела именно так, как описал Волков: плотный ограниченный сгусток, сухое ложе, ничего тревожного.
Я переключил окно визуализации на «лёгочные» настройки. «Лёгочное окно» растягивает шкалу серого, и воздух на нём становится абсолютно чёрным, контрастным.
Картинка на экране изменилась. Мягкие ткани превратились в серые тени. И вот тогда я увидел: по краю гематомы, вдоль фасции, цепочкой тянулись три крошечные чёрные точки. В стандартном окне они были невидимы.
— Однако контуры гематомы немного размыты, — сказал я. — Что-то там нехорошо. И газ. Пусть его очень мало — но он есть.
— После операции чуть-чуть газа это нормально… — пожал плечами Волков.
— Вы правы, но локализация нетипичная. Слишком далеко от шва, вдоль фасции.
Волков насупился.
— Вы хотите сказать, что гематома инфицирована. Но тогда было бы много газа, адская боль, человека бы тошнило, совсем другой лейкоцитоз. А о прокальцитонине и говорить не стоит. Он был бы в пять раз выше как минимум… или даже в пятьдесят. По стандартам, когда он ноль два, сепсис очень маловероятен, хотя с таким давлением и тахикардией его полностью исключать нельзя.
Я хмыкнул.
— Есть многое на свете, друг Горацио, что и не снилось нашим мудрецам… — я процитировал в ответ Шекспира.
— Говоря об обычной инфекции, вы правы, — продолжил я. — В большинстве случаев те же клостридии делают именно вашу картину, когда ткани раздувает от газа. Но их семейство большое. Есть штаммы, которые почти не дают газа, зато гонят чистый яд — токсемия колоссальная. Бедная кислородом гематома для них — идеальный инкубатор. Локальное размножение в гематоме, а токсины распространяются системно. Поэтому прокальцитонин может отставать. А еще и влияют другие факторы — человек на гормонах, ослабленный кровоток, антибиотики — это дополнительно смазывает картину. Бывали случаи, когда пациенты умирали от бактериемии, но прокальцитонин оставался очень низким. О причинах такого до сих пор спорят. Возможности человеческого организма в создании помех врачам, пытающихся его вылечить, безграничны!
— Нет тошноты — однако это не желудочная интоксикация, — добавил я. — Насчет боли… Боль была вчера. А потом нервные окончания погибли, и она ушла.
— Вы считаете…- хмуро произнес Костенко.
— Токсин-продуцирующая анаэробная инфекция. В гематоме, без выраженного гноя, с минимальной внешней симптоматикой. Но с сильным выбросом токсинов в кровь. На основе того, что мы наблюдаем, это самое реалистичное объяснение.
Костенко снял очки и потёр переносицу.
— То есть все-таки клостридии?
— Возможно. Или другие токсигенные анаэробы. Точно скажу, когда увижу мазок.
— Я все равно в этом не уверен, — упрямо сказал Волков.
— Нужна немедленная ревизия. Радикально проверить. Биопсия, мазки-отпечатки. Прямо сейчас, — проигнорировал я неуверенность Волкова.
Тот переглянулся с Костенко.
— У него сердце, мерцалка, — произнес Волков. — Операция сейчас — убийство. Давление рухнуло. Считаю, что это больше всего похоже на кардиогенный шок. Я собирался звать кардиологов, грузить его инотропами, чтобы хоть как-то поднять гемодинамику. А вы предлагаете дать наркоз и резать. Он же просто останется на столе.
— Без операции гарантированная смерть. Будем надеяться, что сердце выдержит.
Костенко развел руками.
— Готовим операционную.
Волков едва заметно, больше «для себя», пожал плечами, как бы говоря — ну раз поступило указание, буду выполнять.
Скоро мы стояли вокруг стола. Волков оперировал, ассистент — молодой хирург по фамилии Никитин. Анестезиолог (его имя, к своему стыду, я пропустил мимо ушей) был опытный, лет сорока пяти или больше. Лицо суровое, очень уверенное, дескать, и не таких на этом свете удерживал, как бы они не сопротивлялись. А вот хирурги, хотя и особо не нервничали, были весьма напряжены.
Еще на мероприятии присутствовали две операционные сестры — Оля и Маша. Оля аппетитно пухленькая, а Маша аппетитно стройненькая. И анестезистка Катя — тоже очень симпатичная. Сговорились они, что ли.
…Волков рассёк кожу, развёл края раны. Ткани выглядели почти нормально.
— Пока ничего, — сказал он. — Грануляции, фасция…
— Глубже, — попросил я.
Он пошёл глубже, рассекая апоневроз. И тогда мы увидели.
Ткани имели странный сероватый оттенок — не некроз, не явное воспаление, а что-то промежуточное, тусклое, неживое. Мышцы здесь потеряли упругость и напоминали переваренное мясо. Хирург без микробиологического опыта мог бы списать это на ишемию.
— В паховый канал, к внутреннему кольцу, — негромко скомандовал я. — Туда, где было ущемление.
  
Волков поменял скальпель на ножницы, аккуратно расслаивая клетчатку. Ткани подались, открывая скрытую полость.
Это и была та самая гематома. Но она не вылилась наружу потоком крови или гноя — именно поэтому на КТ и было «сухое» ложе. Кровь свернулась, превратившись в плотный, желеобразный сгусток тёмно-вишнёвого, почти дегтярного цвета. Он намертво спаялся с окружающими фасциями.